不能仅以医疗机构篡改病历而将其过错参与度提升至完全原因，应综合考虑当事人的过错程度

一

裁判要点

广东省中山市第一人民法院经审查认为，虽本案尚无充分证据证实民众医院故意隐匿或销毁了2019年3月13日前的病历修改保存日志，但即使其因主观重视不足导致病历修改保存日志没有备份而灭失，其行为亦违反了《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》的规定，以致本案基本事实无法查明，故本院推定民众医院的诊疗行为具有过错。鉴定意见以民众医院篡改手术时间从而将其过错参与度提升至完全原因，依据不足，本院对该部分意见不予采纳。

因民众医院未能提交病历修改保存日志，不排除鉴定材料是在病历封存前经过篡改而形成的，民众医院无法证实鉴定材料客观真实地反映了全部诊疗过程，其应对此承担举证不能的不利后果，本院推定民众医院的诊疗过错与徐小兰子宫破裂的损害后果之间存在主要的因果关系。另一方面，徐小兰经过多次人工流产，子宫相对较薄，又患有妊娠期高血压、重度子痫前期，其自身体质与所患疾病均可导致“胎儿窘迫及胎盘早剥、子宫破裂”的发生，其应自行承担一定的医疗风险。综上，本院根据本案的实际情况并综合考虑当事人的过错程度，认定民众医院对徐小兰承担90%的侵权赔偿责任。

二

律师提示丨法规依据

《中华人民共和国侵权责任法（已废止）》第十五条  承担侵权责任的方式主要有：

（一）停止侵害；

（二）排除妨碍；

（三）消除危险；

（四）返还财产；

（五）恢复原状；

（六）赔偿损失；

（七）赔礼道歉；

（八）消除影响、恢复名誉。

以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。

第十六条  侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

第五十四条  患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十八条  患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

三裁判文书

广东省中山市第一人民法院

民事判决书

(2021)粤2071民初35717号

原告：徐小兰，女，1983年9月21日出生，汉族，住湖南省常宁市。

委托诉讼代理人：翁冰璇，北京市盈科（中山）律师事务所律师。

被告：中山市民众医院，住所地广东省中山市民众镇新马路1号，统一社会信用代码12442000G191682645。

法定代表人：吴鉴荣，职务院长。

委托诉讼代理人：干志峰,广东凯行律师事务所律师。

委托诉讼代理人：余小明，广东凯行律师事务所律师。

原告徐小兰诉被告中山市民众医院（以下简称为民众医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年9月27日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告徐小兰委托诉讼代理人翁冰璇、被告民众医院委托诉讼代理人干志峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告徐小兰向本院提出诉讼请求：被告民众医院向原告徐小兰赔偿损失92692.43元。诉讼中，原告徐小兰变更其诉求的金额为347919元（包括医疗费39826.43元、住院伙食补助费1500元、护理费4564元、残疾赔偿金109708元、被扶养人生活费89721元、误工费72200元、交通费10000元、住宿费400元、营养费10000元、精神损害抚慰金10000元），鉴定费3326元由被告民众医院负担。事实和理由：原告徐小兰怀孕后于2018年9月20日建立中山市母子健康手册，孕期在进行8次产前检查，结果均提示胎儿正常。原告徐小兰于2019年2月26日21:00到被告民众医院行2次胎心监测提示Ⅱ类胎监，22:20“因孕6产1，停经37+周，自觉胎动减少1天”在被告民众医院处住院待产，入院后进行了相关检查。至3月1日17:15以前，被告民众医院对原告徐小兰的治疗措施仅为静脉点滴葡萄糖、胎心监测、吸氧、偶尔予测血压处理。3月1日17:15，原告徐小兰血压180/105mmHg，医护人员给予5%葡萄糖500ml+硫酸镁15g静脉滴注及测血压q8h处理，但没有开关于观察尿量及注意观察膝反应的医嘱，静脉点滴至3月2日1时拔针，拔针前没有复测血压，静脉点滴整个过程将近8个小时没有为其进行胎心监测。《临时医嘱单》3月1日16:37有“Ⅰ级产前超声检查+脐血注监测（20-40周）”的医嘱，但被告民众医院提供的病历资料中并没有相应的超声检查报告。3月2日08:39医生为原告徐小兰行彩色超声检查，报告提示：胎儿心率146次/分，宫内妊娠，LOA，单活胎，胎盘Ⅰ度，胎儿脐动脉血流高低不等，羊水偏少。3月2日09:40左右医护人员为原告徐小兰行内诊，告知有少量阴道流血，原告徐小兰做完内诊后回到病床，发现有阴道有较多出血并告知护士，护士仅是向其提供了产妇护理垫。3月2日10:00医护人员为原告徐小兰静脉点滴催产素，原告徐小兰自觉腹痛难忍、以及有强烈的大便感，医护人员未予观察宫缩、胎心、阴道出血情况以及宫口扩张等情况，仅是给予无痛分娩处理。3月2日11:41原告徐小兰阴道有大量流血，胎心音为50-60次/分,12时胎心音为0次/分，医护人员考虑原告徐小兰系胎盘早剥，为其实施剖宫产术+子宫破裂修补术。胎儿于3月2日12:28剖宫产娩出，患儿出生时、出生后1分钟、5分钟、10分钟阿氏评分均为0；至12:55（出生后27分钟）恢复自主心率，但仍无反应，因病情危重，被告民众医院建议放弃治疗，原告徐小兰不忍心放弃治疗，遂于15:33转中山市博爱医院（以下简称为博爱医院）处治疗，入院诊断为：新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿窒息（重度）、休克、肺出血、消化道出血？、气胸？、足月小样儿。入院后行“胸腔穿刺术”、予呼吸机辅助通气、扩容、纠酸、镇静、抗感染等抢救、治疗措施。住院治疗35天后，徐小兰B病情仍危重，预后差，好转无望，医生也多次建议放弃治疗，原告徐小兰无奈于2019年4月6日向博爱医院申请放弃抢救措施。博爱医院予停止使用呼吸机后，徐小兰B宣告死亡。经中山市第一人民法院委托广东华生司法鉴定所对原告徐小兰及徐小兰B在被告民众医院住院期间电子病历的创建时间、修改时间、修改内容等进行鉴定，被告民众医院所提供的鉴材没有2019年3月13日09：50之前的“病历修改保存日志”。中山市卫生和健康局于2021年3月30日作出《行政处罚决定书》，对被告民众医院未按规定保存和封存病历资料给予警告，并处罚款25000元。2021年7月26日，广东韩江司法鉴定所作出司法鉴定意见书，认定被告民众医院对原告徐小兰的医疗行为存在过错，其过错与原告徐小兰的损害后果（子宫破裂）存在因果关系，其过错参与度建议为完全原因。综上，被告民众医院应对原告徐小兰的损失承担全部赔偿责任。

被告民众医院辩称，1.其对于原告徐小兰实施的诊疗行为未违反相关法律法规及医学诊疗规范，不存在过错，不应当承担侵权赔偿责任。2019年2月26日，原告徐小兰因怀孕临产到被告民众医院处住院分娩。经胎心监测提示Ⅱ类胎监，遂拟“孕37+周，胎儿窘迫？”收入院进一步治疗，经过进一步体查，予对症治疗。经多次复查胎监显示为I类胎监，有反应型。至2019年3月2日，各项指标及骨盆、宫颈条件良好，患者及家属有试产意愿，医生为原告徐小兰行小剂量缩宫素计划分娩处理。至当日11:40准备实施无痛分娩，硬膜外麻醉成功后协助平卧位，操作过程中，翻身时发现胎心率减慢，阴道流血约50ml，考虑胎盘早剥，立即行B超检查，告知病情，准备行剖宫产手术。于12:27在气管插管全麻下行子宫下段剖宫产术，术中探查见子宫左后壁一破裂口，考虑产妇子宫破裂，立即取子宫下段横切口，分娩出一女婴，阿氏评分为0分，交台下新生儿科医生抢救，对产妇进行子宫破裂修补术。胎儿因病情严重，于当日15:33转至博爱医院继续治疗。原告徐小兰则在被告民众医院处继续住院恢复，于2019年3月13日康复后出院。被告民众医院在上述诊疗过程中，严格遵照妇产科及儿科相应诊疗规范。原告徐小兰在分娩过程中发生子宫破裂，是导致胎儿窘迫的原因。子宫破裂是产科常见的并发症，并非是因为被告民众医院的不当操作所导致。原告徐小兰住院分娩待产期间，被告民众医院对其做了详细的检查，针对其妊娠期高血压也予以相应的治疗，进行了有效的控制，原告徐小兰符合自然分娩的条件。被告民众医院对原告徐小兰实施计划分娩，使用小剂量缩宫素不违反诊疗规范。原告徐小兰出现病情变化，出现胎心减慢、胎儿窘迫时，被告民众医院及时发现，第一时间采取了有效的应对措施，终止妊娠，为其实施剖宫术手术，并在手术过程中及时发现、明确诊断出子宫破裂，予以相应的手术处理。原告徐小兰在进行手术后，现已经恢复健康。新生儿因重度窒息，转上级医院治疗，被告民众医院已经尽到了审慎义务。由于目前医学科学的局限性，不可能对任何一种疾病都能救治成功。2.被告民众医院已经履行了知情告知的法定义务，未侵犯原告徐小兰的知情权。原告徐小兰于2019年2月26日入院待产，医生对患者做完检查后，第一时间向患者和家属交待了病情，告知其分娩过程中可能存在的各种风险，以及针对患者病情做出的诊疗计划。在使用缩宫素计划分娩时，也明确告知有可能导致的各种风险，患者家属表示明白并理解，签署了书面的知情同意书。后来在患者病情变化、胎儿窘迫时，需要转剖宫产手术，医生也第一时间告知了病情并签署了知情同意书。在此后对患者本人及新生儿进行手术、特殊检查、殊治疗时，均向患者家属详细告知并签订了病情告知书、知情同意书，不存在隐瞒病情或误导患者的情况。3.关于原告徐小兰主张的赔偿，……

本院经审理认定事实如下：徐小兰与梁志明为夫妻关系。徐小兰因“孕6产1，停经37+周，自觉胎动减少1天”于2019年2月26日22:50前往民众医院住院待产。民众医院病历记载的部分内容如下：产妇末次月经2018年6月6日，预产期2019年3月13日，孕期产检8次（外院产检4次），百佳医院三维B超未见明显异常，2月26日我院门诊提示Ⅱ类胎监；2019年2月27日8:30查房，孕妇不在床位，打电话未接，直到10:30才看到孕妇回到床位；追问孕妇自觉胎动情况，孕妇未数胎动，无其他不适，经检查诊断妊娠期高血压；3月1日，孕妇经检查诊断为子痫前期、羊水偏少，予以硫酸镁解痉对症处理；3月2日00:30，患者诉用硫酸镁静脉点滴后因小便增多无法入眠，患者多次要求拔针离院回家，予告知患者达重度子痫前期标准，坚决不能私自离院，患者表示知情；3月2日09:59，今早复查胎监提示I类胎监，不规则宫缩，建议小剂量缩宫素计划分娩处理，患者及家属商量后决定阴道分娩，同意点滴催产素；当天11:25，孕妇要求无痛分娩，于11:40硬膜外麻醉成功后协助平卧位，操作顺利，翻身过程发现胎心率减慢，护士即刻呼叫医师，停止点滴缩宫素，值班医师马上进产房查看病人，经反复寻找未找到胎心，结合阴道流血情况，考虑胎盘早剥；告知患者及家属要马上剖宫产结束分娩，患者及家属同意；于12:27在气管插管全麻下行子宫下段剖宫产术，术中探查见子宫左后壁一破裂口，考虑子宫破裂；立即取子宫下段横切口，12:28分娩出一女婴，阿氏评分为0分，交台下新生儿科医生抢救，对产妇进行子宫破裂修补术；新生儿于当日15:33转博爱医院继续治疗。患儿在博爱医院入院诊断为：新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿窒息（重度）、休克、肺出血？、消化道出血？、气胸？、足月小样儿。经博爱医院救治35天后，患儿病情仍危重，需呼吸机支持治疗。2019年4月6日，梁志明在放弃治疗责任书上签字要求停止对患儿采取抢救措施，办理出院。患儿于当天19:42死亡，死亡原因为新生儿缺氧缺血性脑病（重度）、新生儿窒息（重度）、多器官功能衰竭。另外，梁志明、徐小兰与民众医院分别于2019年3月9日、3月12日对徐小兰的部分病历进行了封存。2019年3月13日10:29，徐小兰从民众医院出院。

2019年5月27日，徐小兰、梁志明以民众医院对徐小兰以及徐小兰B造成医疗损害为由诉至本院，案号为（2019）粤2071民初14070号（以下简称为14070号案件）；后徐小兰明确在14070号案件中仅主张民众医院对徐小兰B的医疗损害后果承担责任，为减少诉累，相关司法鉴定一并在该案中解决。在14070号案件的审理过程中，本院依徐小兰、梁志明的申请，委托广东华生司法鉴定中心对徐小兰2019年2月26日至3月13日在民众医院住院期间电子病历中的住院病案首页、产科入院记录、首次病程记录及住院病程记录、民众医院麻醉记录单、麻醉复苏观察记录单、剖宫产手术记录、手术护理记录单、新生儿抢救记录、产科新生儿护理记录单、病例讨论、长期医嘱单及临时医嘱单、中晚孕期I级产科超声检查报告单（2019-3-2）、产科出院小结、产前待产护理记录单、护理记录单（产科）、硫酸镁注射液静脉滴注观察记录单、催产素静脉滴注观察记录单、分娩记录单的创建时间、修改时间及修改的内容等进行鉴定。该鉴定机构于2020年6月15日到民众医院现场取证，在取证过程中，鉴定机构函告本院：其查验到民众医院的病历修改保存日志数据库是2019年3月13日9:49重新建立的，没有之前的数据，随即其向医院方索要2019年3月13日前的病历修改保存日志，医院方表示配合，但还是未能提供此数据。经本院责令民众医院提交病历修改保存日志，其仍未能向鉴定机构提交。

2020年8月14日，广东华生司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见如下：1.由于病历的修改保存日志数据库的表是2019年3月13日9:50重新建立的，医院方未能提供2019年3月13日前的病历修改保存日志，因此只能查看到2019年3月13日9:50之后的病历记录。2.关于医嘱单数据分析，医嘱的开出与执行是一个流程，对医嘱的序号及开嘱时间等的检验，未发现异常，未发现数据库保存医嘱的创建时间。3.产科入院记录的创建时间为2019-02-2622:39，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-1222:24；首次病程记录的创建时间为2019-02-2622:39，最后一次修改时间为2019-03-0513:43；住院病程记录的创建时间为2019-02-2711:21，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-1322:45；剖宫产手术记录的创建时间为2019-03-0222:39，最后一次修改时间为2019-03-0711:19；新生儿抢救记录的创建时间为2019-03-0218:49，最后一次修改时间为2019-03-0517:51；产科新生儿护理记录表的创建时间为2019-03-0216:17，最后一次修改时间为2019-03-0910:00；病例讨论的创建时间为2019-03-1222:04，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-1400:31；产科出院小结的创建时间为2019-03-1322:46，共有1次修改时间，最后一次修改时间为2019-03-1322:46；产前待产护理记录单1的创建时间为2019-02-2622:44，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-0520:39；产前待产护理记录单2的创建时间为2019-02-2716:31，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-0520:39；产前待产护理记录单3的创建时间为2019-03-0100:30，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-0520:50；产前待产护理记录单4的创建时间为2019-03-0117:52，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-0813:55；护理记录单（产科）1的创建时间为2019-03-0217:13，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-1617:05；护理记录单（产科）2的创建时间为2019-03-0220:03，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-0910:09；护理记录单（产科）3的创建时间为2019-03-0306:25，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-1617:06；护理记录单（产科）4的创建时间为2019-03-0313:47，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-0711:27；护理记录单（产科）5的创建时间为2019-03-0318:32，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-0713:35；护理记录单（产科）6的创建时间为2019-03-0400:38，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-0910:15；护理记录单（产科）7的创建时间为2019-03-0413:02，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-0808:52；护理记录单（产科）8的创建时间为2019-03-0507:54，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-0611:52；护理记录单（产科）9的创建时间为2019-03-0601:44，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-0910:05；护理记录单（产科）10的创建时间为2019-03-0711:45，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-0910:21；护理记录单（产科）11的创建时间为2019-03-0816:46，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-1023:05；护理记录单（产科）12的创建时间为2019-03-1010:04，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-1304:18；护理记录单（产科）13的创建时间为2019-03-1318:29，共有5次修改时间，最后一次修改时间为2019-03-1617:08；硫酸镁注射液静脉滴注观察记录单的创建时间为2019-03-0117:54，最后一次修改时间为2019-03-0521:10；催产素静脉滴注观察记录单的创建时间为2019-03-0211:26，最后一次修改时间为2019-03-0713:30；分娩记录单的创建时间为2019-03-0216:11，无2019-03-139:50之前的修改记录，最后一次修改时间为2019-03-0910:02；住院病案首页与纸质病历相同，部分表单不同；民众医院麻醉记录单、麻醉复苏观察记录单、手术护理记录单、中晚孕期I级产科超声检查报告单与纸质病历相同，无发现修改内容。

徐小兰、梁志明对上述电子病历鉴定意见书无异议，并认为民众医院为掩饰其篡改病历的行为而隐匿了病历修改保存日志。民众医院对电子病历鉴定意见书无异议，但表示：其为鉴定机构现场取证提供了专门场所以及全套电子病历资料，不存在不配合或者隐匿部分病历材料的情况；鉴定人对全院患者的电子病历信息全部进行了拷贝，根据其需要任意进行提取，至于鉴定人为何没有查找到其所需要的数据，民众医院不知晓具体原因，不排除系统本身的故障或者鉴定人操作不当等原因造成。

因民众医院病历修改保存日志数据库是2019年3月13日9:49重新建立的，在此之前的病历修改保存日志缺失，而2019年3月13日刚好是徐小兰出院之日、医患双方封存纸质病历之次日，故本院要求民众医院对此予以解释。民众医院向本院提交了其与广东中拓信息技术有限公司（以下简称为中拓公司）于2019年1月签订的住院电子病历系统维护合同、由中拓公司出具的说明报告，并申请中拓公司工作人员叶强作为证人出庭作证。叶强表示：根据系统维护合同的约定，其公司会不定期向医院提供运维服务，之前民众医院有说过系统运行比较慢、会卡顿，故2019年3月13日当天其一个人前往民众医院做运维工作；其检查发现数据库数据增长过快影响系统运行速度，就将存放病历的bak_bl数据库从医院的主服务器分离出来，并把bak_bl数据库存到本服务器的Z:盘保存；其在操作时并未将数据库删除，并已告知民众医院信息科要将bak_bl数据库备份；其不清楚为何病历修改保存日志会缺失，其只负责维护工作，数据库的备份不属于其工作范围，现没有病历修改保存日志与其公司无关。徐小兰、梁志明认为，从证人证言可以反映没有病历修改记录的原因及责任在于民众医院。民众医院确认证人证言的真实性，并表示：电子病历修改记录丢失的原因在于民众医院没有备份所致，其对电子病历系统的维护确实存在一些不规范的地方，但并非主观故意毁灭证据；民众医院在司法鉴定现场取证过程中才意识到bak_bl数据库的重要性，因基层医院电子病历的建设、使用和完善是一个漫长且变化的过程，其将吸取经验对此进行改进。经本院将相关情况反馈广东华生司法鉴定中心后，该鉴定中心函复：因为数据库过大而进行备份后创建，在不影响病历系统运行的情况下，是一种符合常规的可能的处理方法；关于徐小兰电子病历中2019年3月13日9:50之前修改内容的具体删除时间问题，通常只能检验数据库系统中现有数据库及表的创建时间等，不能检出已被删除或者分离的数据库的删除时间。另查，2021年3月30日，中山市卫生健康局以民众医院没有保存徐小兰电子病历中2019年3月13日9:50前的病历修改保存日志数据，在电子病历系统中没有保存全部历次操作印痕、操作时间和操作人员信息，以及在医患双方两次封存病历中未将胎监记录表、新生儿抢救记录、产科新生儿护理记录表、高危产妇分娩时儿科医生到场记录表等进行封存为由，对民众医院予以警告及罚款25000元的行政处罚。

……

本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”因本案纠纷发生在民法典施行前，故适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定。综合双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案争议的焦点为：一、民众医院是否应承担医疗损害赔偿责任以及责任比例问题；二、关于赔偿金额的认定问题。对此，本院分析如下。

关于焦点一。首先，关于电子病历修改问题。《病历书写基本规范》规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”“抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”“有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。”“手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。”“出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。”《电子病历应用管理规范（试行）》规定：“电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。”“住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。”根据广东华生司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书可以看出，民众医院对病历的书写已违反相关时限要求，且其以单方掌管电子病历的优势，超出病历书写时限对电子病历进行了修改。在民众医院未提交2019年3月13日前的病历修改保存日志以反映电子病历历次操作印痕的情况下，本院无法查明民众医院是否对电子病历内容进行了实质性的修改。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”虽本案尚无充分证据证实民众医院故意隐匿或销毁了2019年3月13日前的病历修改保存日志，但即使其因主观重视不足导致病历修改保存日志没有备份而灭失，其行为亦违反了《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》的规定，以致本案基本事实无法查明，故本院推定民众医院的诊疗行为具有过错。

其次，关于医疗损害鉴定问题。广东韩江司法鉴定中心出具的鉴定意见中提到民众医院篡改手术时间，在14070号案件庭审中民众医院对此进行了合理解释，梁志明亦确认部分《患者病情、医疗情况知情告知书》所记载时间的真实性，基于前案所查明的事实，本院认为鉴定意见以民众医院篡改手术时间从而将其过错参与度提升至完全原因，依据不足，本院对该部分意见不予采纳。对于鉴定意见提到的医方诊疗行为的其他不足之处，民众医院虽提出反驳，但本院认为，真实可靠的病历材料是医疗损害司法鉴定中最为重要的基础，若病历材料不真实，则足以影响整个鉴定结论。本院依据徐小兰的申请委托鉴定机构进行医疗损害鉴定，该鉴定意见具有一定的参考意义，但如前所述，因民众医院未能提交病历修改保存日志，不排除鉴定材料是在病历封存前经过篡改而形成的，民众医院无法证实鉴定材料客观真实地反映了全部诊疗过程，其应对此承担举证不能的不利后果，本院推定民众医院的诊疗过错与徐小兰子宫破裂的损害后果之间存在主要的因果关系。另一方面，徐小兰经过多次人工流产，子宫相对较薄，又患有妊娠期高血压、重度子痫前期，其自身体质与所患疾病均可导致“胎儿窘迫及胎盘早剥、子宫破裂”的发生，其应自行承担一定的医疗风险。综上，本院根据本案的实际情况并综合考虑当事人的过错程度，认定民众医院对徐小兰承担90%的侵权赔偿责任。

关于焦点二。……

综上，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2020〕17号）第六条至第十二条、第十六条、第十七条、第二十二条、第二十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：

一、被告中山市民众医院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告徐小兰赔偿损失188623.29元；

二、驳回原告徐小兰其他的诉讼请求。

如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费6519元（原告徐小兰已预交），由原告徐小兰负担2985元，被告中山市民众医院负担3534元。医疗损害鉴定费12000元、伤残鉴定费3326元，合计15326元（原告徐小兰已预交），由被告中山市民众医院负担。综上，被告中山市民众医院应于本判决生效之日起七日内直接向原告徐小兰返还诉讼费用合计18860元。

如不服本判决，应于本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。

审判员　　李静敏

二〇二三年二月二十四日

书记员　　李泳瑜

书记员　　冼央妍