医疗侵权责任的构成，必须符合医疗行为、过错、因果关系和损害后果的构成要件

一

裁判要点

辽宁省沈阳市中级人民法院经审查认为，根据本案查明的事实，医疗侵权责任的构成，必须符合医疗行为、过错、因果关系和损害后果的构成要件。病历书写或保管存在过错，不能满足侵权责任的全部构成要件。患者还需证明医疗机构对该病历的出具具有过错，患者遭受了损害、损害与异议病历存在因果关系等构成要件，因而不能仅仅因患者提出病历异议成立而认定医疗机构承担全部的赔偿责任。且依据封存的病历记载患者在治疗过程中亦存在拒绝相关检查和治疗的情况，患者对损害后果亦有一定的过错。经鉴定案涉病历电子数据存在修改的情况。且在一审审理期间医院亦明确表示案涉电子病历存在住院期间和患者死亡后进行了修改的情况。本次医疗纠纷因病历存在修改无法进行鉴定，同时医院在患者去世时亦未及时提示进行尸检，具有告知不足的问题。一审法院综合考虑认定中国医科大学附属盛京医院承担60%的责任并无不当。

二

律师提示丨法规依据

《中华人民共和国侵权责任法（已废止）》第十五条  承担侵权责任的方式主要有：

（一）停止侵害；

（二）排除妨碍；

（三）消除危险；

（四）返还财产；

（五）恢复原状；

（六）赔偿损失；

（七）赔礼道歉；

（八）消除影响、恢复名誉。

以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。

第十六条  侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

第五十四条  患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十八条  患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

《医疗事故处理条例》第八条  医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第二十八条　负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：

(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；

(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；

(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；

(四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；

(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。

医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。

三裁判文书节选

辽宁省沈阳市中级人民法院

民事判决书

上诉人（原审原告）：李洪武，男，1975年1月10日出生，汉族，住沈阳市和平区。

委托诉讼代理人：冯超，辽宁联胜律师事务所律师。

上诉人（原审原告）：李宏全，男，1976年10月29日出生，汉族，住沈阳市和平区。

委托诉讼代理人：冯超，辽宁联胜律师事务所律师。

上诉人（原审被告）：中国医科大学附属盛京医院，住所地沈阳市和平区三好街36号。

法定代表人：孙思予，中国医科大学附属盛京医院院长。

委托诉讼代理人：王薇，女，1979年8月28日出生，汉族，住沈阳市铁西区。

委托诉讼代理人：张晓莉，女，1963年1月20日出生，汉族，住沈阳市浑南区。

上诉人李洪武、李宏全因与上诉人中国医科大学附属盛京医院医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2020）辽0102民初10376号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。

李洪武、李宏全上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，依法发回重审或改判，并由被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由：1、原审法院依据经过篡改的虚假病历认定上诉人（患者）存在过错，应当承担40%的责任，属于认定事实不清，请求贵院查明事实后改判或依法发回重审。2、上诉人在向原审法院申请病历进行鉴定及对鉴定意见书发表质证意见时，均提到了上诉人及患者在病历中病情交待处所捺的指纹是不真实的，但是原审法院未同意对上诉人及患者所捺指纹的真伪及形成时间进行鉴定，导致对案件事实认定错误，作出错误的判决，请求贵院查明事实后改判或依法发回重审。3、因被上诉人恶意篡改病历的行为，原审法院应当适用《侵权责任法》第58条的规定，推定医疗机构有过错。4、患者因痛风入院，治疗两个月之后于2017年4月12日凌晨在盛京医院死亡。患者家属李洪武向院方提出封存病历，但直至4月12日下午12点多才将案涉病历封存。原审时经过鉴定，病历的电子数据在封存前已经进行了修改，并且在鉴定期间不能提供修改记录，由此可见院方的主观恶意，属于篡改病历。依据《侵权责任法》的立法思想，违反诊疗规定、隐匿、篡改病历资料等行为本身就是过错，人民法院应当直接认定医疗机构具有过错，该处的过错应当为全部过错。因此，依据《侵权责任法》第58条及《医疗损害责任纠纷司法解释》第6条的规定，认定医疗机构具有全部过错。患者在诊疗过程中，并没有拒绝检查和治疗的行为。对方主张患者存在拒绝治疗的行为应当提供证据予以证明，而院方提供的证据经过鉴定是篡改过的，是虚假的，所以不能作为证据使用，原审法院依据被篡改的病历认定上诉人承担40%的责任，没有事实和法律依据。应当发回重审或依法改判。

中国医科大学附属盛京医院辩称：1、关于患方所述院方“篡改病历”一事。我院的病历是真实有效的，并没有篡改病历这一事实，篡改病历是指用虚假违背客观事实的方法去改动病历，而我院对病历的完善是基于患者的病情、客观检查结果等相关的情况如实记载，并没有违背客观事实。依据2010年4月1日施行的《电子病历应用基本规范》（试行）第十六条“电子病历系统应当设置医务人员审查修改的权限和时限，实习医务人员，试用期医务人员记录的病历应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别，保存历次修改痕迹，标记准确的修改时间和修改人信息。”第二十五条“封存后电子病历的原件可以继续使用。”所以，依据以上的规定，我院的电子病历是系统、客观、真实、全面、准确的。一审时已经提交法院病历完善前后的内容对照。在病历提交之前对病历进行完善、补充、调整是完全合规合法的。其中包括了下级医生对病历的书写、浏览、补充；上级医生对病历的审核、评价和修改。病人在病情危急的情况下，先抢救后写记录，是完全符合诊疗常规和相关法律法规要求的，提交病历前需要对病历进行全面的核对。2、关于患方所述病历中的“指纹不真实”一事。我院病历中的指纹均是患者家属的指纹，是真实有效的。患方要求对病历中指纹的真伪进行鉴定，我院同意配合。3、关于患方认为本案应当适用侵权责任法第58条推定我院承担全部责任一事。在一审中的电子病历鉴定和一审判决中均没有认定我院存在该条款中篡改病历这一事实，不应适用此条款。我院完善病历的内容与对患者的治疗行为无关，均是医生的签名或者书写笔误等问题，例如将体温3805℃修改为38.5℃，没有修改治疗上的内容。综上，本案中患方有申请二审法院发回重审的意愿，我们院方也同意将本案发回重审，本案涉及的相关医疗专业问题，应当由专业的鉴定机构评价医疗行为，并进行相关的指纹鉴定和医疗过错鉴定，请求法院给我们双方一次机会，将本案发回重审，明确案件的事实。

……

一审法院认定事实：患者李某于2017年2月3日因双足红肿疼痛入住中国医科大学附属盛京医院第一风湿免疫病房A区进行治疗。医院初步诊断为痛风及上消化道出血。治疗措施：1、予患者II级护理，低盐低脂低嘌呤饮食。2、予患者安康信片60mg一次口服，奥美拉唑肠溶胶囊20mg日两次，膜固思达0.lg日三次口服。住院过程中对患者李某肝胆胰脾进行二维彩超检查，超声提示：肝内高回声团，建议进一步除外血管瘤。对肠组织进行病理检查，病理诊断为：A(结肠）管状腺瘤B(结肠）粘膜炎症改变，伴腺体轻度非典型增生。进行电子胃镜检查，诊断为1、红斑/渗出性胃炎；2、胃窦溃疡性病变，请结合病理。胃组织病理检查，病理诊断胃粘膜中度浅表性胃炎改变。进行胸部平扫CT检查，诊断:双肺散在少许炎症。双侧胸腔少量积液。主动脉及冠状动脉钙化。进行肠镜检查，诊断：1、升结肠溃疡，请结合病理；2、结肠多发息肉。住院期间患者服用秋水仙碱、安康信片、膜固思达等以及注射埃索美拉唑钠注射剂主要针对痛风，上消化道疾病和结肠多发息肉进行治疗。2017年3月至4月患者连续出现异常心电图。2017年3月13日，心电图显示窦性心动过速，显著ST压低（可能是心内膜下心肌损伤），非特异性ST-T异常，异常心电图。2017年3月15日，心电图显示房性心动过速，I度房室传导阻滞，中度ST压低，非特异性ST-T异常，异常心电图。2017年4月10日出现窦性心动过速、血像异常。医院诊断患者重度贫血，随后补充诊断为：血液系统疾病不除外；重度贫血；心功能不齐；疑似冠心病，酒精性心肌病，贫血性心脏病；高血压；红斑渗出性胃炎；胃窦溃疡性病变；结肠多发息肉管状腺瘤。2017年4月12日凌晨两点，患者处于昏迷状态，呼吸机辅助通气中，查体瞳孔缩小，压眶无反应，四肢阙冷。给予付肾共5ml强心，多巴胺升血压，经抢救无效临床死亡，患者住院共计68天。李洪武、李宏全在中国医科大学附属盛京医院处支付医疗费63653.79元。

一审法院另查明，李洪武、李宏全向法院提出对本次医疗纠纷的病历电子数据进行司法鉴定，司法鉴定科学研究院于2018年6月10日、2018年10月31日出具司法鉴定意见书。鉴定意见认为医院的病历电子数据存在创建时间和最后保存时间不一致的情况。司法鉴定科学研究院又于2019年2月28日出具情况说明一份，说明“根据提取时技术人员介绍及电子病历系统通常情况，记录的最后保存时间为该记录的最后一次修改时间”。李洪武、李宏全支付鉴定费（包括鉴定人员现场取证交通费、餐费）30009元。

一审法院又查明，在庭审中中国医科大学附属盛京医院明确表示患者李某的病历电子数据在患者住院期间和患者死亡后进行了修改。

一审法院再查明，李洪武、李宏全为患者李某的儿子。患者李某配偶徐某于2007年12月8日去世。

一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人生命健康权利的，应当承担民事赔偿责任。本案审理过程中依据李洪武、李宏全申请对患者李某的病历电子数据进行鉴定，经司法鉴定科学研究院出具鉴定结论和情况说明，患者李某的病历电子数据存在修改的情况，且在庭审过程中中国医科大学附属盛京医院明确表示患者李某住院期间和患者死亡后进行了修改，故本次医疗纠纷因病历存在修改无法进行鉴定由于中国医科大学附属盛京医院的行为所导致的，即中国医科大学附属盛京医院应对鉴定不能承担相应的不利后果。且中国医科大学附属盛京医院在患者去世时未能及时提示李洪武、李宏全进行尸检具有告知不足。同时依据李洪武、李宏全、中国医科大学附属盛京医院封存的病历记载患者在治疗过程中存在拒绝相关检查和治疗的情况，故患者对损害后果亦有一定过错，可减轻中国医科大学附属盛京医院的责任比例。综上，据此一审法院认为中国医科大学附属盛京医院应对李洪武、李宏全的损失承担60%的赔偿责任。综上，对李洪武、李宏全主张的损失赔偿请求中合理部分，予以支持。具体内容如下：

……

综上，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：一、被告中国医科大学附属盛京医院赔偿原告李洪武、李宏全医疗费38192.27元；二、被告中国医科大学附属盛京医院赔偿原告李洪武、李宏全住院伙食补助费4080元；三、被告中国医科大学附属盛京医院赔偿原告李洪武、李宏全护理费9880.70元；四、被告中国医科大学附属盛京医院赔偿原告李洪武、李宏全死亡赔偿金235713.60元；五、被告中国医科大学附属盛京医院赔偿原告李洪武、李宏全精神损害抚慰金30000元；六、被告中国医科大学附属盛京医院赔偿原告李洪武、李宏全丧葬费24666.90元；七、被告中国医科大学附属盛京医院赔偿原告李洪武、李宏全交通费600元；八、被告中国医科大学附属盛京医院赔偿原告李洪武、李宏全复印费120元；九、被告中国医科大学附属盛京医院赔偿原告李洪武、李宏全鉴定费30009元；十、驳回原告其他诉讼请求。上述款项共计373262.47元，由被告中国医科大学附属盛京医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告李洪武、李宏全。如被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3498元，减半收取1749元（原告已预交），由原告李洪武、李宏全承担1049.40元，由被告中国医科大学附属盛京医院承担699.60元。

本院二审审理期间，当事人未提交新证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。

本院认为，本案二审审理期间的争议焦点为：一审法院认定的责任比例是否正确。关于李洪武、李宏全提出的医院应承担全部赔偿责任的问题。医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并保管相关病历资料，医疗机构及其医务人员书写病历应当符合《病历书写规范》的相关规定，但是患者在治疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此医疗侵权责任的构成，必须符合医疗行为、过错、因果关系和损害后果的构成要件。病历书写或保管存在过错，不能满足侵权责任的全部构成要件。患者还需证明医疗机构对该病历的出具具有过错，患者遭受了损害、损害与异议病历存在因果关系等构成要件，因而不能仅仅因患者提出病历异议成立而认定医疗机构承担全部的赔偿责任。且依据封存的病历记载患者在治疗过程中亦存在拒绝相关检查和治疗的情况，患者对损害后果亦有一定的过错。故对上诉人提出的该项上诉主张，本院不予支持。

……

关于中国医科大学附属盛京医院提出电子病历真实有效，可作为鉴定资料，医院对患者治疗积极，尽到相关告知义务，法院不应直接推定上诉人承担责任的问题。案涉电子病历经一审法院委托，司法鉴定科学研究院对案涉的病历电子数据进行司法鉴定。经鉴定案涉病历电子数据存在修改的情况。且在一审审理期间医院亦明确表示案涉电子病历存在住院期间和患者死亡后进行了修改的情况。本次医疗纠纷因病历存在修改无法进行鉴定，同时医院在患者去世时亦未及时提示进行尸检，具有告知不足的问题。一审法院综合考虑认定中国医科大学附属盛京医院承担60%的责任并无不当。故对上诉人的上诉请求，本院不予支持。

第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，故对当事人没有提出上诉请求的部分，不再审理。

综上，上诉人李洪武、李宏全、中国医科大学附属盛京医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（一）项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费李洪武、李宏全交纳的3498元由李洪武、李宏全负担；中国医科大学附属盛京医院交纳的3498元，由中国医科大学附属盛京医院负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　　高　悦

审 判 员　　郭　净

审 判 员　　冯立波

二〇二二年三月四日

法官助理　　韩　雪

书 记 员　　董　妍