医疗机构责任认定
医疗损害责任纠纷一直是医患矛盾集中、审理难度高的一类案件。这类纠纷既涉及医学专业问题，也牵涉法律举证、鉴定程序、证据规则等多维度内容，很多案件在进入审判阶段时都会遭遇“鉴定不能”这一棘手问题。本文从实务角度，对“鉴定不能”情况下如何认定医疗机构责任，作出系统分析与梳理。
一、医疗损害责任纠纷的审理核心难点
医疗损害责任属于过错责任，原则上须由患者方就以下事实承担举证责任：
（1）医疗机构存在诊疗行为；
（2）患者发生损害后果；
（3）医疗机构诊疗存在过错；
（4）过错与损害后果之间存在因果关系。
上述事实中，“过错”与“因果关系”往往是争议最大的部分，而我国的司法实践中，对这两个问题的认定通常需要依赖医疗损害鉴定。然而，医疗鉴定本身具有较强主观性、信息不对称性及鉴定过程回溯性等特点，导致双方当事人对鉴定结果易产生争议。一旦鉴定无法顺利进行，就可能出现“鉴定不能”的局面，案件审理随即陷入僵局。
二、“鉴定不能”的主要类型及成因
在司法实践中，鉴定不能通常由以下原因造成：
1. 因死因不明导致无法进行鉴定
患者死亡后，若双方对死因无法达成一致，就需要通过尸检来明确死亡原因。
根据现行法规，患者近亲属对死因有异议的，应当在死亡后48小时内申请尸检；具备冷冻条件的可延长至7日。若一方拒绝或拖延尸检，导致死因无法确认，鉴定自然无法进行。
实务中常见问题包括：
（1）患者家属因观念或情绪原因拒绝尸检；
（2）医方未充分告知尸检权利；
（3）尸检配合不到位、未提供必要协助；
（4）医方未能保留尸检告知或提示证据。
这些问题均可能导致鉴定因“死因不明”而无法开展。
2. 因病历材料不完整或真实性存疑导致鉴定不能
病历是医疗损害鉴定的核心材料。依据法律规定，医疗机构负有保管、提供真实完整病历的义务。
实践中出现以下情况时，鉴定机构往往会退回鉴定：
（1）病历缺失、遗失；
（2）病历部分内容无法确认真实性；
（3）存在记录瑕疵、矛盾、补记不规范等问题；
（4）医方拒绝、拖延提供病历。
需要特别说明的是：病历中的少量瑕疵（如日期笔误、漏记、格式不规范）并不当然构成“伪造或篡改”。是否构成违法修改，应依据病历书写规范、制作流程及影响范围综合判断。
此外，若患者方提出封存病历的正当请求，而医方无合理事由拒绝，也可能被认定存在过错。
三、医疗机构因自身原因导致鉴定不能时的责任承担
在“鉴定不能”的案件中，若原因可归责于医疗机构，人民法院通常会根据过错程度、行为性质及案件具体情况确定其责任比例。
1.医疗机构故意或重大过失导致鉴定不能
（1）遗失、隐匿、拒绝提供病历；
（2）伪造、篡改、违法销毁病历资料；
（3）拒绝或拖延协助尸检；
（4）严重违反告知义务或尸检义务。
上述行为主观过错程度高，严重破坏医患信任，扰乱正常诊疗秩序。
在这类情形下，医疗机构责任通常较重，甚至可能承担全部或接近全部的赔偿责任。
2.医疗机构一般过失导致鉴定不能
（1）病历记录不规范；
（2）未及时完成病历归档；
（3）封存病历不完整、不及时；
（4）未充分履行尸检告知或协助义务；
（5）管理流程存在疏漏，但非恶意行为。
此类行为多属工作不规范，主观过错较低。
一般过失情况下，不应由医疗机构承担过重责任，但应根据其过错程度及对鉴定的影响程度，适当提高其赔偿责任比例。实务中，部分地区会在“次要责任”基础上适度调整，例如由30%提高至35%—45%之间。
四、鉴定不能时法院如何认定诊疗过错与因果关系
在无法获得医疗鉴定意见的情况下，人民法院通常会通过以下方式查明事实：
1. 梳理诊疗全过程
法院依据现有病历、检查记录、治疗经过，还原患者疾病情况、诊疗方案及治疗风险。
2. 双方就过错与因果关系展开答辩
患者方提出医疗机构存在哪些具体过错，以及这些过错如何导致损害后果；医疗机构则主张疾病本身因素、诊疗风险、当时医疗水平等减轻责任的因素。
3. 举证质证与程序保障
法院在双方充分举证、质询基础上，对证据效力进行审查。
4. 必要时邀请医学专家出庭答疑
对于专业性强、无法通过常规证据查明的问题，法院可通知具有医学专门知识的人出庭，就诊疗规范、医疗风险、因果关系等问题发表意见。
5. 法院依据事实与法律进行推理认定
在综合全案证据后，法院会判断：
（1）诊疗行为是否违反医疗规范；
（2）过错对损害结果的影响程度；
（3）原发病、医疗风险等非医方因素所占比例；
（4）原因力大小（主要原因、次要原因、同等原因等）；
最终确定赔偿责任比例。
五、实务建议
对患者方：
（1）发生纠纷第一时间封存病历，避免资料流失；
（2）对死因有异议务必及时申请尸检；
（3）保留关键沟通记录（告知书、聊天记录、录音等）；
（4）尽早委托律师介入，避免证据灭失。
对医疗机构：
（1）严格执行病历书写与管理制度；
（2）重要告知务必留痕、签字、归档；
（3）主动履行尸检告知与协助义务；
（4）避免任何可能被认定为伪造、篡改的行为。
六、结语
医疗损害责任纠纷的核心，是“过错”与“因果关系”的认定。而在鉴定不能的情形下，法院的裁量空间更大，对双方证据的可信度、行为规范性及责任比例的划分也更为关键。
因此，从实务角度建议，无论医患双方，都应重视证据保留、程序合规与专业沟通，以最大限度减少纠纷风险，实现合法权益的平稳解决。
