压疮（压力性损伤）预防与治疗临床实践指南（2025年整合版）
前言
本指南整合中国2025版压疮防治指南与NPUAP/EPUAP/PPPIA第四版国际指南核心推荐，采用GRADE证据分级，明确压疮（压力性损伤）的定义、分期、风险评估、预防、治疗及特殊类型管理，兼顾临床实用性与法律文书规范性。
一、定义与核心概念
（一）定义
压力性损伤（Pressure Injury, PI），俗称压疮，是指因压力或压力联合剪切力，或合并摩擦力导致的皮肤和/或皮下组织局部损伤，常发生于骨隆突处，亦可由医疗器械或其他物体持续压迫引起 。损伤可表现为完整皮肤的颜色改变或开放性溃疡，与组织耐受性、机械负荷持续时间及强度密切相关。
（二）核心术语
1. 机械负荷：包括垂直于皮肤的压力、平行于皮肤的剪切力及摩擦力，是导致损伤的外部核心因素 。
2. 组织耐受性：个体皮肤、皮下组织对机械负荷的承受能力，受年龄、营养、灌注、感觉、湿度等因素影响 。
3. 医疗器械相关压力性损伤（DRPI）：由呼吸机面罩、气管插管、矫形器、脉搏血氧仪等医疗器械持续压迫或固定不当导致的损伤，损伤形态多与器械形状一致。
二、分期与分类系统（NPUAP 2025 标准版）
分期 核心临床表现 关键鉴别点
1期 皮肤完整，出现指压不变白的红斑；深色皮肤表现为紫/蓝色、皮温异常、硬结或软陷 仅表皮充血，无破损，可逆
2期 部分皮层缺损，表浅溃疡或血清性水疱；创面呈粉红色，无腐肉、焦痂 累及表皮/真皮，未达皮下脂肪
3期 全层皮肤缺损，可见皮下脂肪；创面边缘内卷，可伴潜行、窦道，无骨/肌腱/肌肉暴露 累及真皮以下，未达深层组织
4期 全层组织缺损，骨、肌腱或肌肉暴露；可伴窦道、骨髓炎，创面覆盖腐肉或焦痂 累及深层组织，需手术干预
不可分期 全层皮肤/组织缺损，创面被腐肉（黄/棕/绿/黑）或焦痂完全覆盖，无法判断损伤深度 需清创后明确分期
深部组织损伤（DTI） 皮肤完整，出现紫/栗色或充血性水疱；触之硬结、疼痛，可快速进展为全层缺损 皮下组织已损伤，表皮尚完整
三、风险评估与筛查
（一）筛查与评估指征
1. 全员筛查：入院/转入后2小时内完成首次筛查；住院患者动态评估——术后每12小时1次，重症患者每日2次，病情稳定者每周1次，出院前复评。
2. 重点人群：老年人、脊髓损伤、糖尿病、重症监护、长期卧床/久坐、手术时间＞3小时、低白蛋白（＜30g/L）、感觉障碍者 。
（二）推荐评估工具
1. Braden评分（首选）：适用于成人，包含感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦/剪切力6个维度，总分6–23分。
- 风险分级：≤12分=极高危；13–14分=高危；15–18分=中危；≥19分=低危。
2. Norton评分：适用于老年患者，包含身体状况、精神状态、活动、移动、失禁5个维度。
3. 新生儿/儿童专用工具：如Pedi-Braden评分、RADAR评分。
（三）评估核心要求
1. 评估结果需记录在案，明确风险等级及干预措施。
2. 结合临床实际动态调整，避免“一次评估终身有效”。
四、预防策略（核心：预防＞治疗）
（一）压力与剪切力管理（基石措施）
1. 体位转换
- 卧床患者：病情允许时，每2小时翻身1次；极高危患者每1小时1次。采用30°侧卧位（禁用90°侧卧位），配合枕头支撑肢体，避免骨隆突处直接受压；床头抬高≤30°，防止下滑产生剪切力。
- 肥胖患者：可调整为40°侧卧位，确保骶尾部有效减压。
- 坐位患者：轮椅使用者每15–30分钟自行抬臀30秒，或由照护者协助侧身交替承重；久坐办公者每1小时起身活动5分钟。
- 操作规范：翻身时使用滑动床单、转移板，禁止拖、拉、推患者，避免摩擦力损伤皮肤。
2. 支撑面选择
根据风险等级分层选择，禁用环形垫圈（导致局部缺血）：
风险等级 推荐支撑面 核心参数
低危 标准医用床垫 硬度≤30N
中/高危 静态减压床垫（凝胶、记忆棉）、交替压力床垫 交替压力床垫充气周期3–5分钟
极高危 动态交替压力床垫、气垫床 压力≤32mmHg（接近毛细血管闭合压）
3. 骨隆突处保护
- 足跟：使用足跟垫、悬浮装置，确保足跟完全离地，避免与床垫直接接触。
- 骶尾部、髋部、肩胛、枕骨等部位：垫软枕、泡沫敷料或硅胶敷料，分散压力。
（二）皮肤与微环境管理
1. 清洁与保湿：用32–38℃温水及pH值5.5–6.5的中性清洁剂清洁皮肤，避免碱性肥皂；清洁后3分钟内涂抹无酒精、无香料的保湿剂，修复皮肤屏障。
2. 失禁管理：及时清洁尿液、粪便，使用皮肤保护膜（如氧化锌软膏）；重度失禁者采用导尿、造口术等方式，减少皮肤刺激。
3. 床单位管理：保持床单位平整、干燥、无碎屑，及时更换潮湿、污染的床单。
4. 禁忌操作：禁止按摩发红的骨突处（加重组织损伤）；禁用烤灯、爽身粉直接接触创面或红肿区。
（三）营养支持（关键干预）
1. 能量与蛋白：每日热量25–30 kcal/kg，蛋白质1.2–1.5 g/kg；极高危患者蛋白摄入量增至1.5–2.0 g/kg。
2. 营养素补充：维生素C 100mg/日，锌15mg/日（促进创面愈合）；低白蛋白＜30g/L者，给予肠内/肠外营养支持。
3. 特殊人群：糖尿病患者采用低糖高蛋白饮食；肾病患者限制蛋白总量，选择优质蛋白。
4. 饮水：每日1500–2000ml，维持体液平衡（心肾功能不全者除外）。
（四）医疗器械相关压力性损伤（DRPI）预防
1. 器械选择：选用尺寸合适、材质柔软的医疗器械，避免刚性材料直接接触皮肤；遵循制造商指南，禁止超适应症使用。
2. 固定与调整：以最小张力固定器械，定期检查固定带松紧度；每2–4小时调整器械位置（如氧气面罩、脉搏血氧仪探头），避免同一部位持续受压。
3. 预防性敷料：在器械与皮肤之间使用薄型泡沫敷料、水胶体敷料，不影响器械功能为前提。
4. 皮肤监测：每日至少2次检查器械下方及周围皮肤，记录损伤迹象；出现疼痛、红肿时，及时调整或移除器械。
（五）教育与培训
1. 对医护人员、患者及照护者进行压疮预防培训，内容包括翻身方法、皮肤检查、营养支持、风险预警信号。
2. 制定翻身提醒制度，确保干预措施落实到位。
五、治疗原则与分期方案（TIME 核心原则）
（一）治疗总原则
1. 基础治疗：持续减压、体位管理、营养强化、感染控制，贯穿治疗全程。
2. 创面处理：遵循TIME原则——T（组织清创）、I（感染/炎症控制）、M（湿度平衡）、E（创缘管理） 。
3. 疼痛管理：非药物治疗为一线，中重度疼痛给予镇痛药物，避免疼痛影响创面愈合 。
4. 分期治疗：根据损伤分期选择个性化方案，动态评估疗效，及时调整。
（二）TIME 创面处理细则
1. T（组织清创）：清除坏死组织、腐肉、焦痂，促进肉芽生长。
- 方法：自溶清创（水凝胶、水胶体敷料）、酶学清创（胶原酶）、机械清创（生理盐水冲洗）、外科清创（适用于4期、感染性创面）。
- 注意：稳定的焦痂（如足跟部）可保留，避免强行撕除。
2. I（感染/炎症控制）：
- 局部感染：创面出现红肿、渗脓、异味，使用银离子敷料、聚维酮碘敷料，抑制细菌生长。
- 全身感染：出现发热、寒战、白细胞升高等，采集创面分泌物做细菌培养+药敏，根据结果使用系统抗生素。
- 生物膜处理：先清除生物膜（机械清创），再使用抗菌敷料，提高治疗效果。
3. M（湿度平衡）：维持创面湿润愈合环境，根据渗出量选择敷料 。
4. E（创缘管理）：保护创缘皮肤，避免敷料粘连；处理潜行、窦道，必要时使用填充敷料。
（三）分期治疗方案
分期 核心治疗措施 推荐敷料
1期 立即减压；皮肤保护；避免摩擦/剪切力 泡沫敷料、硅胶敷料、皮肤保护膜
2期 生理盐水清洁；水疱处理（保留疱皮，抽液）；防感染 水胶体敷料、水凝胶敷料、薄型泡沫敷料
3期 彻底清创；控制感染；促进肉芽生长 少量渗出：水凝胶；中量渗出：藻酸盐敷料；大量渗出：泡沫敷料
4期 外科清创；感染控制；负压引流（VSD）；必要时皮瓣移植 藻酸盐敷料、高吸收泡沫敷料、负压引流装置
不可分期 先清创去除腐肉/焦痂，明确分期后按3/4期治疗 清创敷料（水凝胶、酶学敷料）+ 抗菌敷料
深部组织损伤 严密监测；持续减压；保护创面；进展则按3/4期处理 泡沫敷料、水胶体敷料（无破损时）
（四）敷料选择速查表（按渗出量）
渗出量 推荐敷料 适用分期
少量 水胶体、水凝胶 1期、2期、3期
中量 藻酸盐、泡沫敷料 2期、3期、4期
大量 高吸收泡沫敷料、负压引流（VSD） 3期、4期、不可分期
感染/异味 银离子敷料、聚维酮碘敷料 所有感染创面
（五）辅助治疗
1. 氧疗：创面局部使用高压氧，促进缺血组织灌注（适用于3/4期创面）。
2. 糖皮质激素：仅用于合并感染性休克的患者，疗程≤7天，避免影响创面愈合。
3. 生长因子：慢性创面可使用重组人表皮生长因子（rhEGF），促进上皮化。
六、疗效评估与随访
（一）评估频率
- 治疗初期：每日评估；病情稳定后：每周2次。
- 记录内容：创面面积、深度、渗出量、肉芽生长情况、疼痛程度、感染迹象。
（二）疗效判定
1. 有效：创面面积缩小≥50%，肉芽组织新鲜，渗出减少，疼痛减轻，无感染。
2. 无效/恶化：治疗2–4周创面无改善，或面积扩大、深度加深、感染加重，需重新评估诊断与治疗方案。
（三）出院与随访标准
1. 出院标准：创面愈合或进入稳定期，可由家属/照护者完成居家护理，无需要住院处理的并发症。
2. 随访：出院后每周1次，持续4周；创面愈合后，继续预防干预，每月复查1次，持续3个月。
七、特殊人群与特殊情况管理
（一）重症患者
1. 每日2次Braden评分，动态调整减压方案。
2. 优先使用动态交替压力床垫，避免长时间制动。
3. 早期肠内营养，维持蛋白水平≥35g/L。
（二）糖尿病患者
1. 严格控制血糖（空腹4.4–7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）。
2. 避免使用含糖敷料，防止创面感染。
3. 改善微循环，使用扩血管药物，促进创面愈合。
（三）手术患者
1. 术前评估压疮风险，采取预防性减压措施（如手术床垫）。
2. 手术时间＞3小时，术中每1小时调整体位，减压骨隆突处。
3. 术后2小时内完成皮肤检查，记录有无红肿、破损。
八、指南禁忌与注意事项
1. 禁用环形垫圈、烤灯、爽身粉于创面或红肿区。
2. 不按摩发红骨突处；不强行撕除稳定焦痂。
3. 避免用酒精、双氧水清洁创面（损伤肉芽组织）。
4. 医疗器械固定时，禁止过度牵拉，避免张力性损伤。
5. 创面愈合后，仍需持续预防，避免复发。
九、附则
本指南整合中国2025版压疮防治指南与NPUAP/EPUAP/PPPIA 2025第四版国际指南核心内容，适用于各级医疗机构、护理机构及家庭照护，自发布之日起参照执行。
