开放性骨盆骨折临床诊疗指南（2025 年版）
发布单位：中华医学会骨科学分会、中国医师协会骨科医师分会、山东省医学会骨科学分会 发表期刊：《中华骨科杂志》2025 年 6 月第 45 卷第 11 期 通信作者：张英泽、李连欣 证据分级：基于牛津大学循证医学中心证据分级（2009 版）
摘要
开放性骨盆骨折为高能量损伤，常合并多系统损伤，死亡率 30%–50%，救治难度大。本指南针对院前急救、院内早期救治、后期重建及并发症处理，提出18 条推荐意见，旨在规范诊疗流程、降低致死致残率、改善患者预后。
一、定义与分型
（一）定义
开放性骨盆骨折：骨盆环或髋臼骨折伴会阴、直肠、泌尿生殖道等区域软组织贯通伤，骨折端与体表或空腔脏器相通（影像学 / 手术探查确认）。
（二）病理生理
· 机械性破坏：骨盆环断裂、软组织缺损、盆腔脏器（尿道 / 膀胱 / 直肠）破裂。
· 继发性损害：大出血（静脉丛 85%–90%、动脉 10%–15%）、污染 / 感染、“致死三联征”（低体温、酸中毒、凝血病）。
（三）分型（结合 AO/OTA、Tscherne、Gustilo）
· Ⅰ 型：伤口＜10 cm、清洁，仅小裂孔与骨折端相通，软组织损伤轻。
· Ⅱ 型：伤口 10–20 cm、中度污染，肌肉挫伤 / 血肿，无组织缺损。
· Ⅲ 型：伤口＞20 cm、严重污染 / 缺损，伴肌肉 / 神经 / 血管损伤或直肠 / 尿道破裂：
o Ⅲa：缺损可直接覆盖；
o Ⅲb：广泛缺损需皮瓣修复；
o Ⅲc：合并动脉损伤需血管吻合。
二、院前急救（推荐意见 1–2）
推荐意见 1
现场即刻骨盆环稳定：所有疑似骨盆骨折患者，院前立即使用骨盆绑带 / 床单捆扎（压力 90–100 mmHg），减少骨盆容积、控制出血（1A 级）。
· 要点：捆绑位置为大转子与髂嵴之间；避免过紧导致下肢缺血；转运中每 30 分钟复查。
推荐意见 2
快速评估与安全转运：遵循高级创伤生命支持（ATLS），优先处理气道、呼吸、循环；休克患者（SBP＜90 mmHg） 快速液体复苏并紧急转运（1B 级）。
· 评估：GCS、血流动力学、骨盆稳定性、伤口污染程度、直肠 / 阴道指检（排除脏器破裂）。
三、院内早期救治（推荐意见 3–10）
推荐意见 3
限制性液体复苏：休克 / 活动性出血期，晶体液优先，维持 SBP 80–90 mmHg（无颅脑损伤）；合并颅脑损伤（GCS≤8）维持 SBP≥110 mmHg；出血控制后积极复苏（2A 级）。
推荐意见 4
创伤性凝血病防治：首诊常规检测凝血功能、纤维蛋白原、血小板；纤维蛋白原＜1.5 g/L 补充冷沉淀 / 纤维蛋白原；PT/APTT＞1.5 倍 予新鲜冰冻血浆；维持体温≥36℃（2A 级）。
推荐意见 5
损伤控制外科（DCS）：血流动力学不稳定（SBP＜90 mmHg、乳酸＞4 mmol/L、输血＞4 U） 遵循 DCS 原则：快速清创 + 外固定 + 临时闭合，24–72 h 后二次确定性手术（1B 级）。
推荐意见 6
伤口彻底清创：伤后6–8 小时内清创，清除异物、坏死组织、污染物；Gustilo Ⅲ 型 建议多次清创（每 24–48 小时）；合并直肠 / 阴道损伤同期修补或造口（1A 级）。
推荐意见 7
骨盆外固定优先：不稳定骨折（Tile B/C、Young-Burgess APC-Ⅲ/LC-Ⅲ/VS 型）急诊外固定：前环用外固定架（前框 / 三角形）；后环不稳定联合骶髂螺钉；控制出血、稳定骨盆（1A 级）。
推荐意见 8
盆腔出血介入栓塞：外固定 + 液体复苏后仍休克、持续出血（血红蛋白下降、乳酸升高、增强 CT 见造影剂外溢），立即 DSA，栓塞髂内动脉分支（1B 级）。
推荐意见 9
多学科协作（MDT）：启动创伤 MDT（骨科、急诊、重症、普外、泌尿、影像、护理）；合并直肠 / 膀胱 / 尿道损伤，24 小时内专科会诊（1A 级）。
推荐意见 10
影像学评估规范：
· 急诊：骨盆正位片 + 床旁超声（快速评估骨折、腹腔积液）；
· 稳定后：骨盆 CT 三维重建（明确骨折分型、稳定性、软组织损伤）；
· 怀疑血管损伤：增强 CTA/DSA；
· 怀疑直肠损伤：肛门指检 + 直肠镜（1A 级）。
四、确定性手术（推荐意见 11–13）
推荐意见 11
手术时机：血流动力学稳定、凝血功能纠正、体温正常、伤口污染控制（通常伤后3–7 天）行确定性内固定；Gustilo Ⅲb/Ⅲc 可延期至2–3 周（2A 级）。
推荐意见 12
骨折固定原则：
· 前环：耻骨联合分离＞2.5 cm / 耻骨支骨折 → 重建钢板 / 螺钉；
· 后环：骶髂脱位 / 骶骨骨折 → 骶髂螺钉 / 骶前钢板 / 钉棒系统；
· 微创优先：经皮螺钉 / 通道技术，减少软组织损伤（1B 级）。
推荐意见 13
软组织重建：
· Ⅰ/Ⅱ 型：清创后一期缝合 / 游离植皮；
· Ⅲa 型：局部皮瓣 / 游离植皮；
· Ⅲb 型：游离皮瓣（股前外侧皮瓣）；
· Ⅲc 型：血管吻合 + 皮瓣覆盖（2A 级）。
五、围术期管理（推荐意见 14–17）
推荐意见 14
疼痛管理：多模式镇痛（硬膜外阻滞 + NSAIDs + 阿片类），维持 VAS≤3 分；早期活动（术后 24 小时坐起、72 小时站立）（2A 级）。
推荐意见 15
静脉血栓栓塞（VTE）预防：
· 低危：弹力袜 + 踝泵运动；
· 中高危：低分子肝素（术后 12 小时开始），持续 35 天；
· 出血风险高：下腔静脉滤器（2A 级）。
推荐意见 16
感染防控：
· 预防：头孢菌素（过敏用克林霉素），24 小时内给药；合并直肠损伤加用甲硝唑；破伤风疫苗 / 免疫球蛋白；
· 监测：每次换药留取深部组织标本培养，指导抗生素调整（2A 级）。
推荐意见 17
康复与心理干预：
· 阶梯康复：急性期（0–6 周）踝泵、股四头肌等长收缩；骨痂期（6–12 周）髋关节非负重活动；成熟期（＞12 周）逐步负重；
· 心理：HADS 量表筛查焦虑 / 抑郁，认知行为疗法 + 同伴支持（2A 级）。
六、并发症处理（推荐意见 18）
推荐意见 18
常见并发症规范处理（2A 级）：
1. 出血：外固定 + 介入栓塞；必要时骨盆填塞 / 手术止血。
2. 感染：清创 + 负压封闭引流（VSD，–125 mmHg）+ 敏感抗生素；骨髓炎行病灶清除 + 骨搬运。
3. 尿 / 直肠瘘：早期修补 + 引流；晚期瘘管切除 + 组织瓣覆盖。
4. 骨不连 / 畸形愈合：CT 评估后行Ilizarov 骨搬运 / Masquelet 技术。
5. 神经损伤：营养神经 + 康复训练；晚期神经松解 / 移植。
七、总结
本指南基于循证医学证据 + 国内多中心经验，构建开放性骨盆骨折全流程规范化体系，核心为 **“救命 — 控污染 — 稳骨盆 — 修软组织 — 促康复”。强调MDT 协作、损伤控制、早期外固定、彻底清创、个体化康复 **，以降低致死致残率、改善长期功能与生活质量。
证据等级说明：
· 1A 级：高质量 RCT/meta 分析，强推荐；
· 1B 级：中等质量 RCT / 高质量观察研究，强推荐；
· 2A 级：中等质量观察研究，弱推荐；
· 3A 级：病例报告 / 专家共识，弱推荐。
